نمودج تعهد اقرار بسداد الدين

تعهـــد بالديــن

أنــــــــا الممضـي أسفله السيد : ………………………...........………

المولود بتاريخ : ………………………............… بـ :.............................

الحامل لبطاقة التعريف رقم :……………  بتاريخ : …………………

من طرف دائرة : …………….  الساكن : …………… …………………….

أتعهد واعترف  بأنني قد استلفت مبلغ مالي قدره :………………………………………

من السيد : ……………………………………

المولود بتاريخ :………………………… بـ : ………………………………

الحامل لبطاقة التعريف رقم : ……………… الصادرة بتاريخ :………………………

من طرف دائرة : ………………………… الساكن : ……………………………………

وأن أسدد له هـذا الديــن المذكــور أعلاه خلال شهـــر ………...................

بحضور الشاهدين

الشاهد 01 :

السيد : ………………………………………………

المولود بتاريخ :……………………… بـ : ……………………………………………

الحامل لبطاقة التعريف رقم : ………………………. الصادرة بتاريخ :………………………

من طرف دائرة : ………………………………… الساكن : ……………………………………

الشاهد 02 :

السيد : ………………………………………………

المولود بتاريخ :……………………… بـ : ……………………………………………

الحامل لبطاقة التعريف رقم : ………………………. الصادرة بتاريخ :………………………

من طرف دائرة : ………………………………… الساكن : ……………………………………

إمضاء المتعهــد

إمضاء صاحب الدين

إمضاء الشاهد 01

إمضاء الشاهد 02

شهد للمصادقة على توقيع

السادة المذكورين أعلاه

بوسعادة يوم :.........................

رئيس المجلس الشعبي البلدي