تصريح بضياع بطاقة بنكية

نقدم لكم نموذج تصريح بضياع بطاقة الشباك البنكية

انا الموقع أسفله

الاسم الشخصي والعائلي : ……..

رقم البطاقة الوطنية : …………….

تاريخ ومكان الازدياد : …………..

الاســــــــــــــــــــم الاب : ..

اســــــــــــــــــــــم الام : ….

جنسيتــــــــــــــــــــــي : ………..

حالتي العائليــــــــــــة : ……….

سكناي الحالـــــــــــية : ………..

أصرح بلسان الشرف وتحت مسؤوليتي الكاملة انه ضاعت مني في ظروف غامضة ومكان غير معين بطاقة السحب البنكي المسلمة من طرف بنك الشعبي تحت رقم وذلك بتاريخ

;

حرر بتاريخ : ...........

إمضاء المصرحة :

..........